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关于印发《甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案(试行)》的通知

文件编号 甘卫基层发〔2014〕501号
发布机构 甘肃省卫生和计划生育委员会
发布日期 2014-11-28
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关于印发《甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案(试行)》的通知

各市州卫生计生委(卫生局),新农合管理机构,新农合定点医疗机构:

为贯彻落实国家关于深化医药卫生体制改革的有关精神,巩固和扩大新农合制度运行成果,发挥新农合基金差别化支付的激励约束和杠杆作用,有效提高基金使用效 益,推动分级诊疗和“固定、有序、紧密”的医师多点执业工作全面有效开展,充分调动各方的积极性,有效使用“一卡通”,实行省内异地即时结报和“先看病、 后付费”的就医模式,切实解决农民“看病难、看病贵”问题,省卫生计生委研究制定了《甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案(试行)》,现印发 你们,请认真遵照执行。

                                                                 甘肃省卫生和计划生育委员会

                                                                           2014年11月28日

 

甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式

改革实施方案(试行)

 

为 贯彻落实国务院关于深化医药卫生体制改革的有关精神,巩固和扩大新农合制度运行成果,发挥新农合基金差别化支付的激励约束和杠杆作用,推动全省分级诊疗和 “固定、有序、紧密”的医师多点执业工作全面有效开展,充分调动各方的积极性,全面有效使用“一卡通”,实施“先看病、后付费”的就医模式,切实解决农民 “看病难、看病贵”问题,提高基金使用效益,特制定本方案。

一、指导思想

围 绕“保基本、强基层、建机制”的医改总要求,着力统筹整合城乡医疗资源,引导城市优质医疗资源流向基层和基层患者理性有序选择就医,充分调动多方面的积极 性,逐步建立有利于合理控制医药费用、提高参合农民受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度,破除公立医院“以药养医”弊端,建立“以医养 医”新机制,增强新农合基金支付对医疗行为的激励约束作用,使有限的医疗资源能有效重组,合理配置,形成良好的看病就医新格局,推动基层医疗机构综合改革 逐步走向良性运行和自我发展的轨道。

二、目标任务

以破解农民“看病难、看病贵”为切入点,通过有效实施新农合支付方式改革,落实分级诊疗和 “固定、有序、紧密”的“三类医师”多点执业制度,规范医疗机构服务行为,控制医药费用不合理上涨,促进病人合理分流,构建“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”的看病就医新秩序,落实“医生下沉、基金下沉、病人下沉”(三个下沉),全面提高医疗资源综合利用效率和基金使用效果。

从2015年起,在全省范围全面启动分级诊疗制度,计划利用三年时间,通过持续有效落实支援农村卫生工程等医师多点执业、分级诊疗和县、乡两级公立医疗机构支付方式改革工作,力争使全省县外就诊率下降到15%以内,县域外基金支付所占比例降为30%以下;到2020年,全省县外就诊率下降到10%以内,县域外基金支付所占比例降为20%以下,全省真正实现90%的参合病人留在县域内、80%的新农合基金在县域内流动的基层医改总目标。

2015年,各地要认真做好组织实施工作,要在全省实现支付方式改革全面覆盖、病人合理有序分流,全省力争当年门诊病人在县级医疗机构就医比例平均控制在10%以下,乡级医疗机构40%左右,村级医疗机构50%左右;住院病人县外就医比例控制在20%以内,新农合基金县域外支付平均比例控制在40%以下。通过新农合支付方式改革,全面落实推行“先看病、后付费”的看病就医新模式。

三、基本原则

(一)定点医疗机构、病种全面覆盖;

(二)结合本地实际,实施动态管理;

(三)坚持以收定支,确保基金安全;

(四)兼顾各方利益,统筹持续发展。

四、方案内容

各统筹地区依据预算年度所筹集到位的统筹基金收入总额,在足额扣留风险基金后,原则上将其总额的30%留作门诊统筹基金,其余70%用于住院病人统筹基金,全面落实基金预决算管理制度和收支两条线管理规定,本着以“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”的原则,测算制定统筹补偿方案。

(一)门诊统筹支付方式改革

1、 门诊统筹总额预付制度。门诊总额预付是新农合管理经办机构与定点医疗机构在科学测算的基础上协商确定门诊费用预算总额的一种付费方式。预算总额主要用于支 付乡、村两级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。总额预付实行“总额包干、限额预付、超支不补”的原则。各新农合经办机构要依据与定点医疗机构双方签 立的协议,及时足额向定点医疗机构预拨门诊统筹资金,预付比例应控制在预算总额的60%,按月预付,次月结算,年底决算。

2、按人头付费制度。按人头付费是在“总额预付”的基础上,经过合理测算,确定人均定额标准,由新农合经办机构与定点医疗机构签订服务协议,实行“按人头付费”结算的管理办法。

实施支援农村卫生工程等医师多点执业签约服务的地区,医疗专家技术服务指导等费用先由各受援医疗机构垫付,新农合管理经办机构应将此费用纳入定点医疗机构门诊(住院)统筹总额预付,按比例预拨到各定点医疗机构,按月预付,次月结算,年底决算。

3、门诊特殊病补偿制度。门诊特殊病补偿制度是对门诊特殊疾病实行分病种确定额度、按比例补偿、年度累计封顶的支付方式。

①病种范围

纳入新农合门诊特殊病补偿范围的疾病共分四大类33种。

Ⅰ类(4种):尿毒症透析治疗,再生障碍性贫血,血友病,系统性红斑狼疮肾损害;

Ⅱ类(9种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),恶性肿瘤放化疗,精神分裂症,慢性肾炎并发肾功能不全,失代偿期肝硬化,脑瘫,心脏病并发心功能不全,强直性脊柱炎,重症肌无力;

Ⅲ类(14种):高血压病(Ⅱ级及以上),脑出血及脑梗塞恢复期,风湿(类风湿)性关节炎,慢性活动性肝炎,慢性阻塞性肺气肿及肺心病,饮食控制无效糖尿病,椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,耐药性结核病,癫痫,甲亢,克山病,大骨节病,布鲁氏菌病;

Ⅳ类(6种):黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾。

②确诊机构

门诊特殊病由二级及以上新农合定点医疗机构负责确诊。

③补偿比例与额度

门诊特殊病补偿不设起付线,在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的70%比例计算补偿,超过年度限额新农合不予报销。Ⅰ类尿毒症透析治疗患者每人年度累计补偿封顶线为60000元,其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元;Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元,其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元;Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元;Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元。各统筹地区要制定具体的实施办法,规范有序开展门诊特殊病统筹补偿,并随着新农合筹资标准的逐年提高,适当增加门诊特殊病种补偿范围,扩大参合农民受益面。

4、严格执行甘肃省卫生计生委《关于印发〈甘肃省医师多点执业管理办法(2014)〉的通知》(甘卫医政发〔2014〕471号)、《关于支援农村卫生等医师多点执业有关规定的通知》(甘卫医政发〔2014〕472号)精神,全 面实施上级医院对下级医院纵向技术帮扶和分片包干业务。省、市、县、乡医疗机构要建立“固定(固定人员、固定时间、固定地点)、有序(有计划、有目标、有 任务)、紧密(责权对等、利益分享、风险共担)”的医师多点执业医疗服务体系,切实提高基层医疗机构服务能力,全力做好参合农民医疗服务保障工作,让农民 患者就近享受到专家提供的高质量医疗服务。适当提高支援农村卫生工程等医师多点执业服务的技术劳务性医疗收费标准,以调动广大医务人员和医疗机构开展医疗 服务的积极性。

5、调整普通参合患者门诊医药费报销比例,原则上应控制在60%左右,各地要继续做好门诊统筹政策宣传工作,不留政策死角,消除宣传盲区,争取做到家喻户晓,人人皆知。严格禁止参合农民年底集中到村卫生室取药突击花钱等不良行为。

6、支付程序

各级卫生计生行政部门、新农合管理机构要按计划及时将门诊统筹基金的60%下 拨到各定点医疗机构,不得无故拖欠。各定点医疗机构,每月将门诊统筹补偿登记表、双联处方(结算联)、收据(或门诊补偿结算清单)等材料上报乡镇卫生院, 经办人员进行初审汇总,县新农合经办机构根据各医疗机构“一卡通”就医网上实时监控情况及数据结果,经认真复审后,与乡镇卫生院办理结算,多退少补。

参 合患者凭“一卡通”在定点医疗机构门诊看病就医,只需支付自付部分费用,其余费用全部由医疗机构垫付。定点医疗机构要进一步优化服务流程,提高工作效率, 体现政策关怀,方便群众就医,简化患者先交款付费,再报销领钱等冗余环节,真正实现 “面对面、一站式”即时结算服务。

7、绩效考核

各统筹地区要详细制定县、乡、村级定点医疗机构考核管理办法,完善公示制度。

县 级卫生计生行政部门、新农合管理机构要组织县乡卫生人员、卫生院新农合经办人员和村卫生室负责人等组成新农合监督管理小组,每季度或半年对定点医疗机构门 诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度等进行考核,发现有分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量等违规行为,按照门诊服务协议,扣除一 定数额的门诊统筹垫付资金。

村卫生室也要相应成立由乡镇卫生计生办包村干部任组长,村计划生育专干、社(组)长、村医和村民代表为成员的健康监督管理小组,除了履行新农合监督管理职能外,还应积极开展慢病管理工作,健康管理小组要坚持每周至少入村(户)一次。

各级卫生计生行政部门、新农合管理机构要根据各自职能分工、职责划分和管理授权范围,运用现代科技管理手段, 充分发挥新农合信息平台网上实时动态监督管理作用,不断提高管理工作精细化、规范化、科学化水平。

(二)健全和完善支援农村卫生工程等医师多点执业配套管理措施,确保分级诊疗制度全面有效落实

1、提高支援农村卫生工程等医师多点执业医师门诊诊疗费新农合支付标准

支援农村卫生工程等医师多点执业门诊诊疗费是指实施支援农村卫生工程等三类医师多点执业到签约医疗机构,开展“固定、有序和紧密”的对口医疗帮扶业务的门诊费用。新农合支付标准如下:

三级医院医师到二级医院服务:正高职称医师30元/人次*疗程(新农合基金支出25元,患者自付5元)(支付医师25元,医院5元);副高职称医师25元/人次*疗程(新农合基金支出20元,患者自付5元)(支付医师20元,医院5元)。   

二级医院医师到一级医院服务:正高职称医师20元/人次*疗程(新农合基金支出17元,患者自付3元)(支付医师15元,医院5元);副高职称医师15元/人次*疗程(新农合基金支出12元,患者自付3元)(支付医师10元,医院5元);中级职称医师(含五年以上住院医师)10元/人次*疗程(新农合基金支出8元,患者自付2元)(支付医师5元,医院5元)。

2、支付“三类医师”手术(麻醉)指导费

是指实施支援农村卫生工程等三类医师多点执业到签约医疗机构,按照双方协议约定,定期为住院病人现场实施手术、示教、指导等活动所支付的技术指导费用。其标准为:

(1)手术医师指导费(注:手术分级按照《国家卫生计生委关于印发医疗机构手术分级管理办法(试行)的通知》(卫办医政发〔2012〕94号)规定执行):

三级医院医师到二级医院:三级手术医师指导费1000元/人次;二级手术医师指导费800元/人次;一级手术医师指导费500元/人次;

二级医院医师到一级医院:二级手术医师指导费500元/人次;一级手术医师指导费300元/人次。

(2)麻醉医师指导费

三级医院医师到二级医院:三级手术麻醉医师指导费300元/人次;二级手术麻醉医师指导费200元/人次;一级手术麻醉医师指导费150元/人次;

二级医院医师到一级医院:二级手术麻醉医师指导费150元/人次;一级手术麻醉医师指导费100元/人次。

 3、支援农村卫生工程等医师多点执业查房及其他多点执业指导费

是指实施支援农村卫生工程等三类医师定期到签约服务的定点医疗机构从事医疗查房、技术指导、示范示教及其他医疗服务等活动所支付的技术指导费用。其标准为:

医师查房指导费费:150元(20人以下),200元(20人以上);药师处方点评指导费:150元/次(20份以下),200元/次(20份以上);超声医师指导费:150元/次(20人以下),200元/次(20人以上);病理医师指导费费:150元/次(5人以下),200元/次(5人以上);检验医师指导费:150元/次(20人以下),200元/次(20人以上);放射医师指导费:150元/次(20人以下),200元/次(20人以上)。

(三)住院费用支付方式改革

1、住院费用总额预付制度。住院费用总额预付是指根据统筹区域内历年基金结余和当年筹资情况,各定点医疗机构近3年 住院医疗费用平均水平,医疗费用和当年统筹基金增长幅度,结合各定点医疗机构服务能力、历年新农合基金使用情况、分级诊疗病种价格等指标综合考虑,合理确 定当年各定点医疗机构住院费用总额的一种费用支付方式。预付总额应根据实际情况适时调整,实行“总额包干、限额预付、超支限补”的原则。各新农合经办机构 应依据预算年度住院统筹基金总额预留40%后,其余60%按计划下拨各定点医疗机构作为参合患者住院统筹周转资金,按月预付,次月结算,年底决算。

2、住院病种付费制度

(1) 单病种定额付费制度。单病种定额付费是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下,按照合理规范的临床路径(参照卫生部临床路径管理汇编),对参合患者的某一病 种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。按住院病种付费,原则上费用超出部分由医疗机构承担,结余部分留作定点医疗机构作为单病种定额 付费平衡资金(中西医治疗费用同标准)。(参见附件1)

开展病种定额付费方式病种的选择,应当本着诊疗科学规范、费用测算相对简单、因地制宜的原则,依据甘肃省卫生计生委《关于印发甘肃省分级诊疗工作实施方案的通知》(甘卫基层发〔2014〕502号)中所确定的县级定点医疗机构100个病种、乡级定点医疗机构50个病种,结合本地实际情况分别确定,病种费用可依据参考定额(中西医同价)标准上下浮动,但最高不得超过该病种定额标准的130%, 病种数量原则上不得低于相应医疗机构规定标准。病种选择确定后,各定点医疗机构必须与县卫生计生行政部门、新农合管理机构签订住院病种服务协议,明确双方 各自的权利和责任,并相互监督执行。随着基层医疗机构诊疗业务的拓展和服务能力的提升,需要增加病种时,各级新农合管理机构要根据该机构前三年该病种实际 费用进行测算,合理确定单病种平均费用定额标准。新增病种的选取应在国家卫生计生委已经确定实施临床路径的病种中增加选择,要尽可能减少例外病种数量。

各地要紧密结合本地实际,建立健全“病种分级定额覆盖、临床诊疗路径规范、首诊分级分工负责、双向转诊流程完备、医师固定有序帮扶、医疗服务质量提升和基金支付激励约束”等制度,落实“医生、病人和基金”三个下沉,破解“看病难、看病贵”两个难题,推动县级公立医院综合改革全面深化。

各地对诊断符合分级诊疗并与相应定点医疗机构签订协议病种的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊,不得越级诊疗。患者执意要求转诊且经过医疗机构和同级新农合管理机构同意的分级诊疗病种患者,新农合基金分别按照县、乡两级分级诊疗确定病种相应定额的50%(2015年)、20%(2016年)比例报销,2017年及以后新农合不予报销。转出医疗机构也要承担相应责任费用(县级1000元/例、乡级300元/例)。对私自外转的分级诊疗病种患者新农合基金一律不予报销。各定点医疗机构要对各自所承担的分级诊疗病种严格把关,积极收治患者,不得随意外转。各级新农合管理经办机构每月在与定点医疗机构进行新农合基金结算时予以扣除兑现。

(2)重大疾病限额付费制度。重大疾病限额付费制度是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下,对患有重大疾病的参合患者从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行最高费用限额管控,限额内新农合按照规定比例报销,其余费用由定点医疗机构分别申请商业保险理赔和民政救助的一种付费方式。

继续完善以病种为切入点的农村重大疾病保障工作,2015年,省卫生计生委对新农合原有27种农村重特大疾病病种进行调整扩增,达到50种,其就医流程、报销比例以及管理等严格按照省卫生计生委、省民政厅联合下发的《甘肃省农村重特大疾病新型农村合作医疗保障实施方案(试行)》(甘卫基层发〔2014 〕489号)执行。

对 于同时符合新农合重大疾病保障补偿政策、城乡居民大病保险救助政策和民政重特大疾病医疗救助政策的参合患者,原则上由新农合经办机构按照相关规定先行补 偿,再由大病保险经办机构进行理赔补偿,最后由民政部门按照相关规定实施救助。对于重大疾病范围外的普通病种费用补偿程序各地可根据实际参照执行。

各级定点医疗机构应当积极为参合农民提供新农合、大病保险和重特大疾病医疗救助“一站式”即时结报服务,并在出院结算发票上注明住院总费用、新农合报销费用、大病保险理赔费用、民政医疗救助费用及其他各类项目救助等明细,各项保障措施叠加后,参合患者获得的补偿总金额不得高于住院总费用。

3、 按床日付费制度。按床日付费是指患者在住院治疗中,根据其病情严重程度和治疗进展情况,对疾病进行分类和分段,并在严格测算基础上,制定各级(类)定点医 疗机构、各类疾病和各时间段的每床日费用标准;病人出院时按照实际发生费用和规定补偿标准与定点医疗机构结算,新农合经办机构根据各类疾病各时间段的支付 标准、实际住院天数和规定补偿比例与各级定点医疗机构进行结算的一种付费制度。(参见附件2)

4、探索疾病诊断相关组等付费方式改革。鼓励有条件的县(市、区)定点医疗机构,尝试开展参照疾病诊断相关组、按绩效付费等付费方式改革试点,积极探索完善现行按病种付费模式,控制医疗机构在诊疗过程中规避按病种付费的行为。

5、 严格执行“即时结报”制度,全面推行“先治病、后付费”的支付管理模式。各级定点医疗机构要逐步改革住院预交金制度,推行“先治病、后付费”结算模式。参 合患者入院时,只需将新农合“一卡通”原件以及本人身份证(户口簿)复印件交定点医疗机构,经定点医疗机构查验患者身份信息正确无误后,即可与患者签署住 院费用结算协议。患者入院时免交押金,出院时只支付个人自付费用部分,其余费用由定点医疗机构与新农合管理等部门进行结算。定点医疗机构要严格执行患者住 院费用“一日清单”制度。

(四)总额预付制度的统筹衔接与有效落实

新 农合支付方式中总额预付包括门诊总额预付、住院总额预付和“三类医师”多点执业医疗服务费用总额预付等内容,各新农合经办机构要完善制度措施,统筹预算内 容,严格按照与各定点医疗机构签订的服务协议约定,按时足额向定点医疗机构预拨统筹资金,不得无故滞留或扣减。预付比例应控制在预算总额的60%,按月预付,次月结算,年底决算。

五、保障措施

(一)提高认识,增强开展工作的主动性。

新 农合支付方式改革是通过推行总额预付、按病种付费、按床日付费等支付方式,将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变,其核心是由后付制转 向预付制,充分发挥新农合支付方式的基础性作用,实现医疗机构补偿机制、激励机制及约束机制的关联牵动效应和综合传导功能。

实行支付方式改革,有利于巩固完善新农合制度,提高新农合基金使用效率,保障参合农民受益水平;有利于合理利用卫生资源,规范医疗机构服务行为,控制医药费用不合理上涨;有利于新农合制度持续、健康、稳定发展,让参合农民切实享受医改成果,维护参合农民权益等有重要意义。

各 级卫生计生部门和新农合管理经办机构主要负责人,务必高度重视,落实任务,靠实责任,要加强同发改、财政等相关部门的配合协调,切实加强对新农合支付方式 改革工作的组织领导。各县(市、区)要成立由卫生计生、发改、财政等部门负责人参加的新农合支付方式改革领导小组,领导小组下设办公室,具体负责支付方式 改革工作方案的拟定以及实施过程中的业务指导。各级定点医疗机构也要成立相应的工作小组,负责协调本单位支付方式改革各项具体工作。

(二)激励引导,争取医疗机构的主动配合。

各 定点医疗机构要充分认识和深刻理解开展支付方式改革的重大现实意义,主动适应、配合和参与改革,严格执行患者入出院标准,认真履行定点医疗机构服务协议, 优化医疗服务流程,提高管理水平,深入探索降低服务成本和提高服务质量的有效途径。充分利用临床医师在与患者交流沟通中的优势地位,积极向群众宣传新农合 有关政策,树立正确的就医观念,培养良好的就医习惯,引导农民群众正确认识并支持支付方式改革工作。

(三)完善措施,实现与公立医院改革管理的有效衔接。

要 做好支付方式改革与公立医院改革的衔接,按照总额控制、结构调整的工作思路,充分发挥支付方式改革对调整医药费用结构中的重要作用,合理减少药品、耗材使 用,适当提高医疗技术劳务收入,把支付方式改革与推行临床路径管理、分级诊疗实施、标准化诊疗管理密切结合,实现控制费用、规范诊疗的预期目标。在推进支 付方式改革过程中,要注意完善相关配套政策措施。

(四)落实考评,推动改革工作平稳均衡发展。

各 地新农合管理经办机构要将支付方式改革实施情况纳入定点医疗机构目标责任制和积分记录考核,结合实际制定相应的配套约束和激励措施,落实绩效考核办法,总 体与基金拨付挂钩。对不严格执行临床路径、诊疗规范、相关管理规定及变异率超标的定点医疗机构,采取不予拨付补偿资金,降低预付比例或责成限期整改,暂停 乃至取消定点医疗机构资格等处理办法;对违反规定的当事人可视情节轻重给予警告或不良执业记录登记并处罚,情节严重者移交司法机构处理,确保支付方式改革 顺利推进。

(五)强化监管,及时总结先进经验成果。

各市(州)要严格执行《甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法(试行)》(甘卫基层发〔2014〕498号),加 强对所辖县(市、区)支付方式改革的统筹协调、进度安排、实施效果等的督导检查,充分利用信息网络平台,实时动态监控,发现问题,及时解决。对于在支付方 式改革推进工作中好的做法和典型经验及时总结报道加以推广,要勇于创新,敢于克难,善于总结,始终把解决基层老百姓看病就医困难作为衡量我们改革工作得失 的基本标准,力争使全省新农合支付方式改革取得实效。

(六)健全网络,利用信息化手段提高工作质量。

加快卫生信息化建设,是推动我省农村卫生事业发展的基础支撑,特别是要加强基层卫生信息平台建设,实现资源互联共享。2015年, 各地要将新农合“一卡通”推广及有效使用和住院病人费用即时结报作为推动信息化建设的一项重要工作来抓,要精心策划,周密部署,加强与农业银行的业务联 系,详细制定目标任务书、实施路线图和推进时间表,加快村卫生室网络配套机具安装布放进度,现场培训指导操作人员,采取分片包干与分工负责相结合的形式, 扎扎实实将我省起步较早的新农合惠农“一卡通”工作全面有效落到实处,让参合农民一卡到手,家喻户晓,人人使用,真正实现规范管理流程、方便参合农民和提 高工作效率之目的。

六、2015年新农合统筹补偿工作

(一)统一筹资标准

1、筹资标准。2015年新型农村合作医疗基金筹资标准原则上不低于450元,其中中央及地方各级财政补助360元/人,参合农民个人缴费人均90元。

2、筹资方式。坚持政府主导、农民自愿参合的原则,以农村户籍为依据,以户为单位缴纳参合资金,参合人数应不少于农村户籍人数。

(二)规范补偿模式

新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。风险基金应依照规定每年从筹集的合作医疗基金中提取,风险基金结余总额已达到当年筹资总额10%的,不再继续提取。新农合筹资总额扣除风险基金后,门诊统筹基金的划分原则上应不低于30%。新农合统筹基金当年结余控制在15%以内,累计结余应不超过当年统筹基金的25%。随着门诊和住院人次的增减,住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用,但总基金不得透支。

继续坚持以大病统筹为主的原则,除风险基金外,原则上按30%比例设门诊统筹基金(含普通门诊和特殊病种门诊补偿基金)和70%比例设住院统筹基金(含普通住院、正常分娩、单病种定额付费、重特大疾病补偿基金),对参合农民门诊和住院费用分别进行补偿,采取住院统筹和门诊统筹相结合的补偿模式。

(三)严格补偿范围

新农合基金只能用于参合农民医疗费用的补偿。对于国家和省上有关政策规定的专项补偿项目,应先执行专项补偿,剩余部分的医疗费用再按新农合报销比例规定给予补偿, 但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。纳入免费治疗的项目,不纳入新农合基金补偿范围。

各地必须按照甘肃省卫生计生委印发《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录(2015版)》、《甘肃省新型农村合作医疗报销诊疗目录(2015版)》严格执行,规范审核。对使用目录外药品、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而发生的不合理费用,新农合基金均不予支付。

(四)调整补偿方案

1、住院补偿政策

(1)住院起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为3000元、1000元、500元和150元。

(2)住院实际补偿比例。县、乡两级医疗机构住院补偿比例分别为70%、80%。省、市医疗机构补偿比例各地应按照甘肃省卫生计生委《关于印发甘肃省分级诊疗工作实施方案》(甘卫基层发〔2014〕502号)精神具体负责制定。

(3)新生儿参合补偿政策。当年出生的新生儿,随其母亲享受新农合待遇,次年按规定缴费。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。

(4)住院正常分娩补偿政策。住院正常分娩的,应先行享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”,对补助后剩余费用县级及县以上定额补助650元,乡级定额补助300元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用,在享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”的基础上,剩余费用执行新农合住院补偿规定。

(5) 跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的,住院医疗费全部参与计算,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用,对住院医疗费用过高 的,可分年度计算补偿费用;跨年度住院的参合人员如果参合缴费未连续,只计算参合年度所发生的住院医疗费用,并按参合年度补偿标准计算补偿费用,未参合年 度所发生费用新农合不予报销。

2、普通门诊统筹补偿。

规范开展普通门诊统筹补偿工作,门诊参合患者医药费用补偿比例原则上保持在60%左右。普通门诊统筹就诊范围主要在乡镇卫生院和符合条件的村卫生室,城区可确定社区卫生服务中心为普通门诊定点医疗机构,引导病人就近就医。普通门诊应实行现场补偿,按比例“一站式”结算。

村卫生室一般诊疗费标准为:中医6元/人次*疗程(每疗程3天),西医5元/人次*疗程(每疗程3天,含耗材,包括一次性注射器、输液器等)。其中:中医诊疗新农合全额报销;西医诊疗新农合补偿4元,个人自付1元。

政府办乡镇卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费标准为:中医10元/人次*疗程,西医9元/人次*疗程,其中:中医诊疗新农合补偿9元,个人自付1元;西医诊疗新农合补偿7元,个人自付2元。

3、中医药报销、医疗康复项目、农村特殊人群(五保户,一、二类低保户,残疾人,独生子女户,二女户,少数民族三女户)的补偿政策继续执行现行相关文件规定。

本方案自2015年1月1日起执行。

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