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关于印发甘肃省分级诊疗工作实施方案的通知

文件编号 甘卫基层发〔2014〕502号
发布机构 甘肃省卫生和计划生育委员会
发布日期 2014-11-28
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各市州卫生计生委(卫生局)、各有关医疗机构:

为了深入贯彻落实《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》(国办发〔2014〕24号)、《甘肃省人民政府办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》(甘政办发〔2014〕141号) 等文件精神,6进一步推动医改向纵深发展,综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医,推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新格局,并通 过优质医疗资源的合理分配在城市大医院和基层医疗机构之间建立固定、有序、紧密的多点执业联系关系,帮助县级医疗机构加快专科建设,帮助基层医疗机构快速 提升服务能力,切实缓解群众“看病难、看病贵”问题,省卫生计生委结合我省实际,在充分征求全省各级卫生计生行政部门、新农合管理部门和相关医疗机构意见 的基础上,研究制定了《甘肃省分级诊疗工作实施方案》,现印发你们,请结合实际认真贯彻实施。

 

                        甘肃省卫生和计划生育委员会

                             2014年11月28日

 

甘肃省分级诊疗工作实施方案

 

为 了进一步推动医改向纵深发展,合理有效分配现有的优质医疗资源,充分调动各级医疗机构和医务人员的积极性,建立固定、有序、紧密的多点执业联系关系,并借 此促进县级医疗机构专科建设、提升基层医疗机构服务能力,指导基层有效开展分级诊疗工作,切实解决老百姓“看病难、看病贵”的问题,使90%的病人就地就医,特制订本实施方案。

一、指导思想

(一)围绕“保基本、强基层、建机制”的工作要求,坚持以人为本、因病施治、分级诊疗的原则,充分发挥县、乡两级医疗机构服务职能,促进县级医疗机构专科建设,提升基层医疗机构服务能力。

(二)在上下级医疗机构之间建立固定、有序、紧密有效的多点执业新机制,鼓励上级医疗机构医务人员到下级医疗机构执业,鼓励上下级医疗机构之间建立双向联动转诊制度,鼓励患者选择基层医疗机构就医。

(三)在有效满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求的同时,确保新农合基金安全,着力构建服务到位、保障有力、分级诊疗的就医新格局,保障新农合制度持续健康发展。

二、工作目标

充分发挥新农合补偿政策的监督和指导作用,严格控制越级诊疗,实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”和“能在乡镇卫生院治疗的,不到县级医院治疗”、“能在县级医院治疗,不到省市级医院治疗”的目标。到2020年,住院病人县外就医比例控制在10%左右,县内就医比例达到90%左右(县级50%左右,乡级40%左右)。

建立起固定、有序、紧密的医师多点执业新机制,有效促进县级医疗机构专科建设,切实提升基层医疗机构服务能力,最终达到巩固完善新农合制度、提高新农合基金使用效益、规范医疗机构服务行为、控制医药费用不合理上涨、促进病人合理分流的目的,有效缓解群众“看病难、看病贵”。

三、工作方法

(一)确定分级诊疗病种。根据全省县乡两级医疗机构疾病谱排序分析数据,省卫生计生委在充分征求各地新农合管理机构、定点医疗机构意见的基础上,初步确定了县级医疗机构100个分级诊疗病种(见附件1)和乡镇卫生院(社区卫生服务中心)50个分级诊疗病种(见附件2)。 各地可以在省卫生计生委确定的病种基础上,结合本地实际,综合考虑县级综合医院、中医医院、民族医院、妇幼保健院和乡镇中心卫生院、一般卫生院服务能力的 不同,分别制定各级各类医疗机构的分级诊疗病种,可以根据定点医疗机构服务能力的不同对病种进行增减,并与各定点医疗机构分别签订分级诊疗服务协议。

(二)确定各病种定额标准。省 卫生计生委从新农合省级平台中调取了各个病种全省近三年的费用情况,取平均值后初步确定了各个病种的定额费用标准,供各地参考。各地可以结合本地实际制定 各自的定额标准。定额标准的制定应当以该病种在本地相应级别的定点医疗机构近三年的平均费用为主要依据,综合考虑医疗服务、医用材料、机构及人员成本的波 动等因素后合理确定,原则上不能高于该病种在本地区相应级别定点医疗机构平均费用的130%,并实行中西医治疗同病同价。

(三)明确分级诊疗补偿原则。符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊,不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者,新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销,2016年按照20%的比例报销,2017年不予报销(例:某病种在乡镇卫生院定额标准为1000元,转诊到县级及以上级别医院的病人,无论产生多少医疗费用,2015年新农合只报销500元,2016年报销200元,2017年不报销)。医疗机构将签约服务范围内病种向外转诊的,新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金,其中县级医疗机构每外转一例病人扣减1000元,乡级卫生院(社区卫生服务中心)每外转一例病人扣减300元(属于新农合重大疾病范围的病种除外)。

未 按规定办理转诊转院手续,擅自外出就诊患者新农合资金不予报销。外出务工的、长期在参合地以外居住的和在参合地以外急诊入院的参合患者,不得越级直接到 省、市级医疗机构就诊,可以在参合地以外相应级别的新农合定点医疗机构就诊,补偿标准参照参合地相应级别定点医疗机构执行。属于新农合重大疾病范围的病种 按照重大疾病相关政策规定执行。

(四)实行总额预付制度。各地新农合管理机构要参照《甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案(试行)》(甘卫基层发〔2014〕501号),按照辖区内各医疗机构过去三年接诊的分级诊疗病种数量、各病种人次数、各病种次均费用、三类多点执业医师发生的各项服务费用等数据,结合门诊按人头付费、住院按病种付费支付方式改革制度测算各医疗机构一个季度(或半年、年)的补偿控制总额,并将不低于补偿控制总额60%的资金以总额预付的方式预拨到各医疗机构,作为医疗机构分级诊疗补偿周转金,每月结算,多退少补,年底决算。

(五)实施病种定额补偿。对 纳入分级诊疗的病种,定点医疗机构应在确保医疗质量和安全的基础上有效控制医疗费用,并向参合患者提供即时结报服务。实际发生的费用若未达到定额标准,新 农合资金按照定额标准向定点医疗机构拨付,参合患者按照实际发生费用交纳自付部分费用,结余部分归定点医疗机构所有;实际发生的费用若超出定额标准,超出 部分由定点医疗机构承担,新农合资金按照定额标准拨付补偿金,参合患者按照定额标准交纳自付部分费用。定点医疗机构不得使用分解收费等方式向患者收取额外 费用,增加患者负担。

(六)严格执行双向转诊制度。各地要不断完善并严格执行双向转诊制度,本级诊疗病种原则上不得向上一级医疗机构转诊。分级诊疗病种外、确系本级定点医疗机构不能救治、需要向上一级医疗机构转诊的病种,要严格执行向上转诊制度。属于新农合重大疾病范围的病种向上转诊要严格按照重大疾病相关政策规定执行。

为 了提高床位使用率,加快病人周转,合理控制医疗费用,各地要制定上级医疗机构将病情允许转出的病人转至下级医疗机构继续治疗的管理措施,并严格考核各医疗 机构的落实情况;要完善新农合资金补偿政策,降低向上转诊补偿标准,提高向下转诊补偿标准,用新农合基金这一经济杠杆切实盘活双向转诊制度。

(七)落实支援农村卫生工程等医师多点执业制度。各地、各有关医疗机构要认真贯彻执行《甘肃省医师多点执业管理办法(2014)》(甘卫医政发〔2014〕471号)、《关于支援农村卫生工程等医师多点执业有关规定的通知》(甘卫医政发〔2014〕472号)和《关于进一步加强县级医院服务能力建设的通知》(甘卫医政发〔2014〕486号), 做好上级医疗机构对基层医疗机构的实时指导;要制定上级医疗机构医师到基层医疗机构执业的条件要求,对三类医师多点执业产生的相关费用进行合理测算,将相 关费用纳入总额预付支付方式改革,并对相关利益方进行合理补偿,充分调动上下级医疗机构实施多点执业制度的积极性,落实好多点执业制度,综合提升基层医疗 机构服务水平,使患者在基层医疗机构能够享受到上级医疗机构同等水平的医疗服务,实现“医生流动服务,病人本地就医”的目标。

四、覆盖范围

(一)实施范围。县 级医疗机构分级诊疗病种适用于县级综合医院、中医医院、民族医院、妇幼保健院等新农合定点医疗机构;乡镇卫生院(社区卫生服务中心)分级诊疗病种适用于落 实国家基本药物制度、实行药品零差率销售的乡镇卫生院、社区卫生服务中心。其他类型的定点医疗机构,各地可根据服务能力强弱决定是否纳入实施范围。

(二)实施时间。2015年1月1日起开始在全省范围实施。

五、保障措施

(一)加大政策宣传力度。各 级卫生计生行政部门和新农合管理机构要依托基层医务人员和电视、广播、报纸、网络、海报、宣传单、公开信等多种媒介开展对分级诊疗制度的宣传,引导群众选 择基层医疗机构就医,提高基层医疗资源利用率。各级定点医疗机构要在显著位置设置宣传栏,对上级医疗机构多点执业医师服务时间、地点、专业等情况进行公 示,对县、乡两级医疗机构分级诊疗病种和越级诊疗新农合补偿政策进行宣传;要加强对医务人员的培训,优化服务流程,降低服务成本,提高服务质量;对于符合 分级诊疗的病种,首诊医生要向患者履行告知义务,引导患者到相应级别的定点医疗机构就诊,确保分级诊疗工作顺利实施。

(二)严格分级诊疗标准。各 级定点医疗机构要严格掌握住院指征,加强分级诊疗病种的审核管理,不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种,更不得将分级诊疗病种范围内的病种 串换为范围外病种;严禁拒收、推诿重症患者;严禁串换第一诊断与第二诊断的位次,凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者必须纳入分级诊疗病种管理,并明确 告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等,使患者充分享有知情权。各级卫生计生行政部门和新农合管理机构要切实加强对定点医疗机构的监管和对病历 的检查,发现违规行为的,要及时予以制止,并对定点医疗机构及相关责任人给予通报批评,要求定点医疗机构限期整改;造成新农合基金流失的,由定点医疗机构 承担;有违法行为发生的,将相关责任人交司法机关处理。

(三)确保“一卡通”全面有效使用。各 地要将推行分级诊疗工作与推动“一卡通”有效使用工作有机结合起来,使用“一卡通”全面取代新农合参合证,参合农民在定点医疗机构就医各个环节只能使用新 农合“一卡通”;要实行就医费用即时结报,并将新农合补偿费用直接打入新农合“一卡通”,确保“一卡通”全面有效使用;要实现省级新农合平台、健康档案平 台与定点医疗机构医院信息系统的对接,确保患者就医信息准确、实时传输到省级新农合平台和健康档案平台,使临床医生在治疗过程中能够随时调阅患者健康档案 和历史就医信息。

(四)有效提升基层医疗机构服务能力。各 地要通过分级诊疗制度的实施,建立起三级与二级、二级与一级医疗机构之间固定、有序、紧密的对口支援联系关系,帮助县级医疗机构切实加强专科建设,帮助基 层医疗机构切实提升服务能力。上级医疗机构医师在下级医疗机构执业时,受援医疗机构要安排本院医师跟班学习。各受援医疗机构要以实施分级诊疗制度为契机, 抓住难得的发展机遇,在2-3年内实现服务能力跨越式提升。

(五)切实做好绩效考核。各地、各有关医疗机构要按照《甘肃省支援农村卫生工程等多点执业医师考核暂行规定》(甘卫人发〔2014〕496号)、《甘肃省县乡村级分级诊疗和支农等医师多点执业相关工作绩效考核指导意见(试行)》(甘卫基层发〔2014〕503号)和《甘肃省基层医疗卫生机构财务管理暂行办法》(甘财社〔2014〕18号),探索建立分级诊疗工作绩效考核机制,结合医疗质量、病种数量、费用控制、专科建设、对口多点执业情况等多项指标分别对医疗机构和医师进行动态考核,并将考核指标纳入机构整体绩效考核工作,与医师收入挂钩,充分调动医疗机构和医务人员积极性,做到真正意义上的绩效考核。

要利用好新农合省级平台和“一卡通”的补偿监测功能,按照《甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法(试行)》((甘卫基层发〔2014〕498号)、《甘肃省新型农村合作医疗网上监管实施方案》(甘卫基层发〔2014〕499号)相关要求,组织新农合经办队伍加大监督核查力度,切实加强对定点医疗机构医疗质量、双向转诊、用药和收费行为的监管,确保医疗机构服务规范、收费合理,使分级诊疗工作取得实效,保证老百姓真正得到实惠。

(六)扎实做好组织工作。各地要充分认识和理解推行分级诊疗工作的重大意义,要按照本方案要求,结合本地实际,认真制定本地区分级诊疗工作实施方案并报省卫生计生委备案。

要 制定分级诊疗工作考核评价体系,对制度运行过程中新农合病人县域内就医比例、基金实际补偿比、定点医疗机构平均住院天数、平均住院费用、药占比、门诊及住 院接诊人次数、双向转诊、多点执业、远程会诊等指标,以及一卡通有效使用情况、专科建设情况、基本公共卫生服务实施情况等进行实时监测,结合指标监测情况 对分级诊疗工作定期进行总结,各县(市、区)每月向各市(州)报送工作总结,各市(州)每季度向省卫生计生委报送工作总结,综合评价分级诊疗工作取得的实 际效果。省卫生计生委将定期对各市州分级诊疗工作开展情况进通报。

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